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本文目錄一覽

• 1、病歷書(shū)寫規(guī)范最新版
• 2、病案書(shū)寫規(guī)范住院期間病案書(shū)寫的內(nèi)容與要求
• 3、病案書(shū)寫規(guī)范病案書(shū)寫的一般要求及注意點(diǎn)
• 4、病歷書(shū)寫規(guī)范怎么寫?多長(zhǎng)時(shí)間記一次病程記錄?
• 5、病歷書(shū)寫基本規(guī)范

病歷書(shū)寫規(guī)范最新版

1、病歷書(shū)寫基本規(guī)范如下：第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

2、新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認(rèn)真書(shū)寫。有實(shí)習(xí)醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實(shí)習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)書(shū)寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問(wèn)及體格檢查時(shí)，住院醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。

3、（一）入院病史的收集 詢問(wèn)病史時(shí)要對(duì)患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢問(wèn)時(shí)既要全面又要抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測(cè)和先入為主。

病案書(shū)寫規(guī)范住院期間病案書(shū)寫的內(nèi)容與要求

患者在住院期間因救治無(wú)效而死亡，應(yīng)立即書(shū)寫死亡記錄，內(nèi)容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、最后診斷。

（1）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。

（1）病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書(shū)寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計(jì)量單位、符號(hào)以及處方術(shù)語(yǔ)的拉丁詞縮寫等除外）。

病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

病案書(shū)寫規(guī)范病案書(shū)寫的一般要求及注意點(diǎn)

1、.各項(xiàng)記錄內(nèi)容應(yīng)充實(shí)完整，文詞簡(jiǎn)潔確切，通俗易懂。各種記錄除另有規(guī)定外，一律用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫。要求字體端正清楚，不可用草書(shū)及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補(bǔ)。

2、(1)記錄必須及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完善、內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)用確切；(2)文筆通暢，字體清楚端正，不得涂改、剪貼，或?yàn)E用簡(jiǎn)化字。眉欄、頁(yè)碼必須填寫完整；(3)用紅、藍(lán)鋼筆書(shū)寫，記錄者簽上全名，以示負(fù)責(zé)。

3、病歷書(shū)寫的基本要求是：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。客觀 是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是病人身上所反應(yīng)出來(lái)的內(nèi)容。

病歷書(shū)寫規(guī)范怎么寫?多長(zhǎng)時(shí)間記一次病程記錄?

病危病人隨時(shí)記錄，重病人每天記錄，并注明具體記錄時(shí)間（幾時(shí)幾分）；一般病人每1～3天記錄一次；慢性病、恢復(fù)期及病情穩(wěn)定的病人可5天記錄一次；手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。

首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。日常病程記錄：對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。

日。對(duì)病情穩(wěn)定的病人病程記錄至少3日書(shū)寫一次，會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院前一天或當(dāng)天，應(yīng)有病程記錄。病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。

寫病歷對(duì)于時(shí)間是有要求的。其中首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。至于對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。

《病歷書(shū)寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

病歷書(shū)寫基本規(guī)范

1、第三條 病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條 病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

2、病歷書(shū)寫的基本要求是：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。客觀 是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是病人身上所反應(yīng)出來(lái)的內(nèi)容。

3、關(guān)于病歷書(shū)寫規(guī)范如下：（1）病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書(shū)寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計(jì)量單位、符號(hào)以及處方術(shù)語(yǔ)的拉丁詞縮寫等除外）。

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