本篇文章給大家談?wù)?021年電子病歷書寫規(guī)范，以及電子病歷書寫基本要求對(duì)應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)，希望對(duì)各位有所幫助，不要忘了收藏本站喔。

本文目錄一覽

• 1、病歷書寫基本規(guī)范的基本規(guī)范
• 2、電子病歷的月經(jīng)史的正確格式怎樣才能寫上去啊?
• 3、病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的目錄

病歷書寫基本規(guī)范的基本規(guī)范

病歷書寫基本規(guī)范：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整。住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

病歷書寫的基本要求是：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。客觀 是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是病人身上所反應(yīng)出來(lái)的內(nèi)容。

關(guān)于病歷書寫規(guī)范如下：（1）病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計(jì)量單位、符號(hào)以及處方術(shù)語(yǔ)的拉丁詞縮寫等除外）。

因此，為了提高病歷質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅、認(rèn)真地書寫病歷。

病歷的基本要求：通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

電子病歷的月經(jīng)史的正確格式怎樣才能寫上去啊?

1、月經(jīng)史分式表示：13，3，5，28-30，49。表達(dá)式表示月經(jīng)期之齡、月經(jīng)周期之天數(shù)、月經(jīng)期持續(xù)時(shí)間、絕經(jīng)期年齡。

2、月經(jīng)史的表達(dá)公式：13 3-5/28-30 49。月經(jīng)史表達(dá)公式代表著月經(jīng)初潮的年齡，生理周期的天數(shù)，月經(jīng)持續(xù)多久，絕經(jīng)期的年齡。

3、采用以下書寫方式：在病歷的首次記錄中，應(yīng)記錄患者的月經(jīng)初潮時(shí)間，即第一次月經(jīng)的開始時(shí)間。記錄月經(jīng)周期，即兩次月經(jīng)之間的時(shí)間間隔，一般為28天左右。如果月經(jīng)周期不規(guī)律，也需要記錄不規(guī)律的情況。

4、如14歲初潮、易激動(dòng)等）、性質(zhì)，或每晚?yè)Q月經(jīng)墊若干次）。每次經(jīng)量多少（可問(wèn)每次經(jīng)期用衛(wèi)生紙若干包、程度，經(jīng)前有無(wú)不適（ *** 脹痛，周期及帶經(jīng)時(shí)間，可簡(jiǎn)寫為14天。

病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的目錄

與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。（4）每次就診均應(yīng)填寫就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間。

《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為制定了基本標(biāo)準(zhǔn)，保護(hù)患者權(quán)益，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。防止醫(yī)患雙方發(fā)生誤解、爭(zhēng)執(zhí)，提出了明確要求。各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局。

建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。

第一章 病案書寫 病案系病歷及其它醫(yī)療護(hù)理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等。第一節(jié) 病案書寫的一般要求及注意點(diǎn) 新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認(rèn)真書寫。

姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號(hào)，郵政編碼，電話，入院時(shí)間，記錄時(shí)間，病史敘述者（注明可靠程度）。

住院病歷離開病區(qū)或進(jìn)行復(fù)印、復(fù)制，衛(wèi)生院應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。

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