本篇文章給大家談?wù)?022病歷書寫規(guī)范最新版電子版，以及2020版病歷書寫新規(guī)范對(duì)應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)，希望對(duì)各位有所幫助，不要忘了收藏本站喔。

本文目錄一覽

• 1、病歷的規(guī)范范文是什么?
• 2、病案書寫規(guī)范病案書寫的一般要求及注意點(diǎn)
• 3、病歷書寫基本規(guī)范
• 4、中等長(zhǎng)度導(dǎo)管病歷書寫規(guī)范要求
• 5、電子病歷月經(jīng)史格式是怎么樣的?

病歷的規(guī)范范文是什么?

1、門診病歷書寫范文 門 （急）診病歷的寫法 門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

2、誰能給我一份病歷范文啊，3000字以上的，急 1)一般項(xiàng)目： 籍貫(須寫明省、市或縣別)、入院日期：急癥或重癥應(yīng)注明時(shí)刻。 均應(yīng)填年月日 病情陳述者：填“患者”；如系旁人代述，應(yīng)說明可靠程度。

3、病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

4、內(nèi)科病歷范文 病歷書寫規(guī)范現(xiàn)病史 (1)起病的時(shí)間及緩急。 (2)咳嗽：性質(zhì)，發(fā)生與加劇的時(shí)間，氣候變化對(duì)癥狀的影響， *** 改變與咳嗽、咳痰的關(guān)系，持續(xù)的時(shí)間。 (3)咳痰：性質(zhì)、24小時(shí)數(shù)量、粘稠度、顏色及氣味。

5、（一）入院病史的收集 詢問病史時(shí)要對(duì)患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時(shí)既要全面又要抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測(cè)和先入為主。

病案書寫規(guī)范病案書寫的一般要求及注意點(diǎn)

患者在住院期間因救治無效而死亡，應(yīng)立即書寫死亡記錄，內(nèi)容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、最后診斷。

（1）病程記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，有分析、判斷、病情預(yù)見、診療計(jì)劃等，切忌“流水帳”。（2）記錄上級(jí)醫(yī)師查房或家屬、單位意見和要求時(shí)，應(yīng)寫明上述人員的全名。

③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。

(1)病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫(指定用其他顏色筆填寫者除外)，內(nèi)容記述一律用漢字(計(jì)量單位、符號(hào)以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外)。

病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（1）病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計(jì)量單位、符號(hào)以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外）。

(1)記錄必須及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完善、內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用確切；(2)文筆通暢，字體清楚端正，不得涂改、剪貼，或?yàn)E用簡(jiǎn)化字。眉欄、頁碼必須填寫完整；(3)用紅、藍(lán)鋼筆書寫，記錄者簽上全名，以示負(fù)責(zé)。

病歷書寫基本規(guī)范

第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

病歷書寫基本規(guī)范：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為制定了基本標(biāo)準(zhǔn)，保護(hù)患者權(quán)益，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。防止醫(yī)患雙方發(fā)生誤解、爭(zhēng)執(zhí)，提出了明確要求。各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局。

與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。（4）每次就診均應(yīng)填寫就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間。

（1）病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計(jì)量單位、符號(hào)以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外）。

病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（1）病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計(jì)量單位、符號(hào)以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外）。

中等長(zhǎng)度導(dǎo)管病歷書寫規(guī)范要求

病歷書寫基本規(guī)范：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

（1）病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計(jì)量單位、符號(hào)以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外）。

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為制定了基本標(biāo)準(zhǔn)，保護(hù)患者權(quán)益，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。防止醫(yī)患雙方發(fā)生誤解、爭(zhēng)執(zhí)，提出了明確要求。各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局。

因此，為了提高病歷質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅、認(rèn)真地書寫病歷。

電子病歷月經(jīng)史格式是怎么樣的?

絕經(jīng)年齡，有無血塊，每28～30天來一次月經(jīng)、起始和消失時(shí)間、精神抑郁月經(jīng)史是婦科病史中重要內(nèi)容。

根據(jù)查詢業(yè)百科網(wǎng)顯示信息，正常月經(jīng)史的書寫格式如下：一般就是先寫初潮的年齡，緊接后面分母表示月經(jīng)周期天數(shù)，分子表示持續(xù)天數(shù)，緊接其后是絕經(jīng)年齡，未絕經(jīng)不必寫。

首先表頭：在文檔的頂部中心位置。其次寫上“月經(jīng)史”三個(gè)字，并在下方依次填寫姓名、年齡、身高、體重、聯(lián)系方式等個(gè)人信息。最后在表頭下方，制作一個(gè)表格，表格的左側(cè)為月份和年份即可。

在編寫月經(jīng)史時(shí)，可以使用分號(hào)來分隔不同的項(xiàng)目。例如，可以按照以下格式編寫月經(jīng)史：第一次月經(jīng)日期：YYYY/MM/DD； 月經(jīng)周期：XX天； 經(jīng)期長(zhǎng)度：XX天。

初潮年齡：記錄女性第一次經(jīng)歷到來月經(jīng)的年齡。周期：計(jì)算每次月經(jīng)開始之間的天數(shù)，月經(jīng)周期是從一個(gè)月經(jīng)開始的第一天到下一個(gè)月經(jīng)開始的第一天的天數(shù)。

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