本篇文章給大家談?wù)劰J定行政復(fù)申請書范文，以及工傷認定不服的行政復(fù)議模板工傷認定行政復(fù)議對應(yīng)的知識點，希望對各位有所幫助，不要忘了收藏本站喔。

本文目錄一覽：

• 1、單位工傷申請書怎么寫范文
• 2、對勞動監(jiān)察行政復(fù)議申請書怎么寫？
• 3、個人工傷申請書怎么寫
• 4、工傷復(fù)議申請書怎么寫

單位工傷申請書怎么寫范文

工傷認定申請表填寫注意事項

1、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚無涂改。

2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

8、受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實，否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。

9、用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10、勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

附：工傷認定申請表范本

工傷認定申請表范本

申請人(單位)：XXXXX公司(單位蓋章)或XX(個人)

受傷害職工：XXX

申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系

受傷害經(jīng)過簡述：

20XX年12月15日上午10：20分左右，XXXXX公司機制車間員工XXX，在車間工作臺修理XX機時，由于地面有油，不慎滑倒在工作臺，肘部受傷，當(dāng)時送往XX醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：左肘部受傷

申請人地址：XX路XXX街道XX號XX樓

郵政編碼：55XXX

聯(lián)系電話：13XXXXXXXX

填表日期：20XX年X月XX日

對勞動監(jiān)察行政復(fù)議申請書怎么寫？

以下就是關(guān)于對勞動監(jiān)察行政復(fù)議申請書怎么寫的回答，申請人：某某技術(shù)有限公司，住所地：某市某區(qū)某某街某號；法定代表人：王某，聯(lián)系電話：??。被申請人：某市某區(qū)勞動和社會保障局,地址：某市某區(qū)某街；法定代表人：李某；電話：??。申請復(fù)議的請求：請求撤銷某區(qū)勞動和社會保障局作出之雨勞社傷險認決字第258號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結(jié)論，依法認定齊某在2009年5月27日的受傷為非因工受傷、不屬于工傷。事實與理由：申請人因?qū)δ硡^(qū)勞動和社會保障局于2009年11月27日作出的雨勞社傷險認決字第258號《工傷認定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請行政復(fù)議。上述《工傷認定決定書》僅僅只用寥寥五個字"經(jīng)調(diào)查核實"就當(dāng)然得出"齊某于2009年5月27日因工作原因?qū)е伦笫种甘軅闆r屬實"之結(jié)論，顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認定決定書》既未載明勞動者齊某的工傷認定申請所依據(jù)的事實及相關(guān)證據(jù)，更列明其調(diào)查核實的經(jīng)過和依據(jù)，顯而易見，被申請人所作《工傷認定決定書》違反勞動和社會保障部發(fā)布、自2004年1月1日起施行的《工傷認定辦法》第十六條關(guān)于"工傷認定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項：(三)受傷部位、事故時間和診治時間或職業(yè)病名稱、傷害經(jīng)過和核實情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論"之規(guī)定，屬于認定事實不清，程序違法。其次，齊某雖系在工作場所受傷，但其受傷時并非上班時間，且在受傷前一直跟其丈夫鬧離婚，經(jīng)常無端辱罵其他同事，甚至于常常念叨不想活之情形，加之侯某受傷時，并沒有任何痛苦的表情，即便當(dāng)同事發(fā)現(xiàn)后叫她，她亦表現(xiàn)出一副無所謂之狀，這是全廠皆知的事實--我們提供了在場員工的證明，也向被申請人提交的證人出庭作證的申請書，但被申請人的《工傷認定決定書》對此只字不提，毫無只言片語。從侯某受傷的前后表現(xiàn)，足以肯定其系自傷自殘。根據(jù)《工傷保險條例》第十六條規(guī)定之"自殘或者自殺的"，屬于不得認定為工傷或者視同工傷的情形。被申請人的《工傷認定決定書》明顯適用法律錯誤。綜上所述，被申請人雨勞社傷險認決字第258號《工傷認定決定書》事實不清，適用法律錯誤，程序違法，嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益。特向貴府申請行政復(fù)議，依法撤銷被申請人雨勞社傷險認決字第258號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結(jié)論，還申請人以公道。此致某市某區(qū)人民 *** 申請人：某某技術(shù)有限公司2010年2月8日

個人工傷申請書怎么寫

個人工傷認定申請表填寫時候要把個人身份信息還有工傷事故的具體情況及時間都寫清楚，用人單位的信息也要具體。

工傷認定申請表具體內(nèi)容：

1、工傷職工基本信息：姓名、性別，年齡、地址、身份證號碼、聯(lián)系方式、所在單位名稱、工作崗位、參加工作時間、申請工傷時間、事故時間、受傷害部位、受傷經(jīng)過等。傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

2、用人單位基本信息：單位名稱、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話以及用人單位意見等。

3、勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見。

4，必須要在合同時間范圍內(nèi)并且及時申報。

5、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚無涂改。申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

6、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

擴展資料：

工傷認定注意事項

工傷認定技巧

一、迅速確定工傷發(fā)生單位名稱

單位沒有為員工購買工傷保險，用人單位承擔(dān)全部工傷賠償責(zé)任，基本上不可能主動為員工申請工傷認定，甚至百般逃避工傷賠償責(zé)任。即使購買了工傷保險，用人單位仍然需要承擔(dān)部分賠償責(zé)任，也存在不會積極主動的去申請工傷認定的可能性。

作為工傷員工，如果不知道用人單位的準確名稱，就無法確定追索的對象。因為實踐中不乏存在不知道自己單位名稱的職工，尤其是工程層層分包的情況。像包工頭自己招用的農(nóng)民工，很難知道自己的用人單位是誰。因此確定用人單位、確定工傷賠償責(zé)任主體是工傷認定最基本的條件。

二、收集、提供證明勞動關(guān)系、工傷發(fā)生事實的證據(jù)材料

工傷認定最基本、也是最核心的兩個條件是證明勞動關(guān)系和證明工傷發(fā)生事實。那么是否有單位簽訂的勞動合同或工作證、上崗證等勞動關(guān)系證明？是否有現(xiàn)場目擊工傷發(fā)生的工友愿意作證。

這些證明材料，是申請工傷認定必備材料。沒有這些材料，勞動保障行政部門甚至不會受理工傷認定申請。雖然工傷職工可能能夠收集到部分證明材料，但是更多情況下，工傷職工無力自己收集提供相關(guān)證明材料。

如有必要，可以由專業(yè)工傷律師調(diào)查收集證明勞動關(guān)系和證明工傷發(fā)生事實，并通過律師尋求媒體和相關(guān)部門的幫助。

三、用人單位不申請工傷認定，自己必須申請

不管是否參加工傷保險，工傷認定都是處理工傷非常重要的一個環(huán)節(jié)。工傷認定首先是用人單位的義務(wù)，在用人單位不在規(guī)定期限內(nèi)申請工傷認定的，工傷職工、近親屬等可以在一年內(nèi)申請。

由于申請工傷認定有確定的期限，超過期限勞動保障行政部門將不予受理，追索工傷保險待遇也將得不到仲裁、法院的支持。

所以，不要輕信用人單位沒有虛假的或沒有誠意的承諾，以免錯過申請工傷認定的期限。

四、調(diào)解需了解傷殘級別和計算標準

協(xié)商解決多發(fā)生在單位沒有參加工傷保險的情形下。由于申報工傷有可能影響單位將來的工傷保險繳費比例或受到相關(guān)部門的處罰，用人單位往往不申請工傷認定和勞動能力鑒定，就直接要求協(xié)商賠償數(shù)額，工傷職工或其親屬為了使工傷賠償早日處理完畢，也多采取迎合的態(tài)度。

但此時沒有勞動能力鑒定的結(jié)論，傷殘級別及后期治療費用無法確定，甚至不清楚工傷賠償?shù)挠嬎銟藴剩裕瑧?yīng)多咨詢醫(yī)療專家、律師等，條件允許的，最好由律師出面談判工傷賠償事宜、簽訂賠償協(xié)議。

參考資料：百度百科-工傷認定申請表

工傷復(fù)議申請書怎么寫

工傷復(fù)議申請書中應(yīng)當(dāng)載明如下內(nèi)容：

(1)申請人是個人的，需要記載基本情況，如申請人的姓名、性別、年齡、職業(yè)和住所;申請人是企業(yè)或其他組織的，需要載明企業(yè)或組織的名稱、仕所和法定代表人或者主要負責(zé)人的姓名、職務(wù)。

(2)被申請人的名稱、地址。

(3)工傷行政復(fù)議請求，也就是申請人通過工傷行政復(fù)議所要求達到的目的。申請行政復(fù)議要有明確的復(fù)議請求，否則，

行政復(fù)議機關(guān)

不會受理行政復(fù)議申請。對工傷認定不服的，一般都是請求變更認定機構(gòu)所作的不予受理決定或者最終的認定決定;對核定保險待遇不服的，一般是要求提高有關(guān)保險待遇。這些要求必須在申請書中具體寫明。

(4)申請復(fù)議的主要事實根據(jù)和理由。

(5)申請的年、月、日。

相關(guān)閱讀：多頭就業(yè)導(dǎo)致工傷應(yīng)當(dāng)找誰埋單

治療工傷所需費用，先由受傷者所在單位墊付。經(jīng)勞動和社會保障部門認定為工傷后，參加工傷保險統(tǒng)籌的，對已發(fā)生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的費用，由用人單位向經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算;繼續(xù)發(fā)生的符合工傷保險基金支付范[更多]工傷認定需啥材料

工傷保險條例

》規(guī)定，申請工傷認定應(yīng)當(dāng)提交

工傷認定申請表

;與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料;醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);工傷認定申[更多]

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