本篇文章給大家談?wù)剢挝还暾?qǐng)書范文，以及單位工傷申請(qǐng)書范文完整版對(duì)應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)，希望對(duì)各位有所幫助，不要忘了收藏本站喔。

本文目錄一覽：

• 1、工傷申請(qǐng)?jiān)趺磳?范文
• 2、工傷認(rèn)定申請(qǐng)
• 3、單位工傷申請(qǐng)書怎么寫范文

工傷申請(qǐng)?jiān)趺磳?范文

一、工傷申請(qǐng)書怎么寫

　標(biāo)題：工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書

xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

本人姓名，身份證號(hào)碼， xxxx是 xxx(用工單位)的員工。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。

申請(qǐng)人(簽名)：xxx

x 年 x 月 x 日

單位意見：xxx

單位蓋章：

x 年 x 月 x 日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)

工傷認(rèn)定申請(qǐng)

工傷認(rèn)定申請(qǐng)，工傷認(rèn)定申請(qǐng)書雖然不屬于很正式的國(guó)家文書，但對(duì)其的書寫也是有一定限制的，比如一般情況下工傷認(rèn)定申請(qǐng)書都有哪些內(nèi)容，該如何陳述事實(shí)等。下面為大家分享工傷認(rèn)定申請(qǐng)范文。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)1

一、工傷鑒定申請(qǐng)書范本

請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月××日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)2

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 篇1

申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：42108xxxxxxxxxx8；嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：4210xxxxxxxx34。

被申請(qǐng)人：xxxx。被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：xxxxx。

請(qǐng)求事項(xiàng)：xxx

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 篇2

申請(qǐng)人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫xx，住xxx市xxx街，身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工，聯(lián)系電話xxxxx。

被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xxxxxxx。

法定代表人：xxx任xx職務(wù) 聯(lián)系電話：xxxxxx

請(qǐng)求事項(xiàng):

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被進(jìn)入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第x條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人（簽字）：xx

xxxx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 篇3

xxx市人民法院：

你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對(duì)結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1、_______，2、_____，3、_______。

在此，被告xxx請(qǐng)求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 篇4

申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。

在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。

為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 篇5

申請(qǐng)人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，住：xxxx 工作單位：xx市xx小學(xué)

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2010年x月xx日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是xx小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在2010年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車飄過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

此致

申請(qǐng)人（簽字）：

二xxx年x月xx日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 篇6

申請(qǐng)人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

被申請(qǐng)單位：xx公司，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx任xx職務(wù)

聯(lián)系電話：xxxxxx

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的`規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

xx市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人（簽字）：

工傷認(rèn)定申請(qǐng)3

一、工傷認(rèn)定申請(qǐng)

提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交以下材料：

(一)職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書;

(二)受傷害職工的有效身份證明;

(三)勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的有效證明材料;

(四)用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(個(gè)人申報(bào)的不必提供);

(五)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。

(六)用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本

屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

1、工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應(yīng)提交有關(guān)部門出具的死亡證明書及事故調(diào)查報(bào)告書;

2、因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;

3、因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明或其它有效證明;發(fā)生事故下落不明要求認(rèn)定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;

4、由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門的交通事故認(rèn)定書或相關(guān)處理證明;

5、在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明;

6、屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交事發(fā)地縣級(jí)以上有關(guān)部門出具的有效證明;

申請(qǐng)書勞動(dòng)局有統(tǒng)一表格,到時(shí)自行填寫即可.

二、工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范本

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月××日

單位工傷申請(qǐng)書怎么寫范文

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填寫注意事項(xiàng)

1、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚無(wú)涂改。

2、申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。

3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

8、受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)，否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。

9、用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。對(duì)因特殊情況，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說(shuō)明情況。

附：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本

申請(qǐng)人(單位)：XXXXX公司(單位蓋章)或XX(個(gè)人)

受傷害職工：XXX

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述：

20XX年12月15日上午10：20分左右，XXXXX公司機(jī)制車間員工XXX，在車間工作臺(tái)修理XX機(jī)時(shí)，由于地面有油，不慎滑倒在工作臺(tái)，肘部受傷，當(dāng)時(shí)送往XX醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：左肘部受傷

申請(qǐng)人地址：XX路XXX街道XX號(hào)XX樓

郵政編碼：55XXX

聯(lián)系電話：13XXXXXXXX

填表日期：20XX年X月XX日

單位工傷申請(qǐng)書范文的介紹就聊到這里吧，感謝你花時(shí)間閱讀本站內(nèi)容，更多關(guān)于單位工傷申請(qǐng)書范文完整版、單位工傷申請(qǐng)書范文的信息別忘了在本站進(jìn)行查找喔。