今天給各位分享工傷保險(xiǎn)反欺詐的知識(shí)，其中也會(huì)對(duì)工傷保險(xiǎn)騙保是公司的責(zé)任還是員工的責(zé)任進(jìn)行解釋?zhuān)绻芘銮山鉀Q你現(xiàn)在面臨的問(wèn)題，別忘了關(guān)注本站，現(xiàn)在開(kāi)始吧！

本文目錄一覽：

• 1、《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法》實(shí)施細(xì)則
• 2、珠海市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐辦法(2015修訂)
• 3、我國(guó)保險(xiǎn)欺詐社會(huì)成因及防范措施？
• 4、珠海市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐辦法

《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法》實(shí)施細(xì)則

2014《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法》實(shí)施細(xì)則

舉報(bào)醫(yī)保欺詐 最高獎(jiǎng)勵(lì)1萬(wàn)元

醫(yī)保基金是老百姓的救命錢(qián)，近幾年云南醫(yī)保基金的收支結(jié)余規(guī)模在100億元以上，結(jié)余較大，監(jiān)管責(zé)任較重。近日，云南省人社廳、發(fā)改委、公安廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、食藥監(jiān)局共同發(fā)出《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法》，專(zhuān)司反醫(yī)保基金詐騙、監(jiān)管醫(yī)保基金安全。該法將于5月10日起施行。

現(xiàn)狀

“無(wú)法可依”難遏醫(yī)保欺詐

2012年，一些不法詐騙分子以醫(yī)保中心名義，通過(guò)撥打電話等方式，先套取市民的身份證號(hào)、醫(yī)保卡號(hào)、銀行賬號(hào)及密碼等個(gè)人信息，進(jìn)而盜取市民銀行賬戶內(nèi)的錢(qián)財(cái);2013年，云南麗江破獲醫(yī)保詐騙案，假住院手續(xù)叫賣(mài)千元，詐騙醫(yī)療保險(xiǎn)200多萬(wàn)元……現(xiàn)在各種詐騙層出不窮，以往可能是針對(duì)銀行卡，近年來(lái)，針對(duì)醫(yī)保卡的詐騙成上升趨勢(shì)。

在各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)中，醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的欺詐騙保行為最為嚴(yán)重，而且大有愈演愈烈之勢(shì)。面對(duì)嚴(yán)重的欺詐騙保現(xiàn)象，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)卻顯得整治乏力，其根本原因是缺乏法律武器，處理欺詐騙保案件多以追回款項(xiàng)了事，當(dāng)事人難以受到應(yīng)有的法律處分，欺詐騙保者無(wú)所顧忌，頂多就是把騙來(lái)的錢(qián)退回去。

《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法》正是為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳和使用管理，嚴(yán)厲查處醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全、合法、有效使用應(yīng)運(yùn)而生的一部地方法規(guī)。

云南省人社廳相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，在出臺(tái)這部辦法之前，全省各州市各自擬定醫(yī)保反欺詐辦法，這部法規(guī)彌補(bǔ)了云南省缺少一部省級(jí)法規(guī)指導(dǎo)反醫(yī)保欺詐的現(xiàn)狀，這部法規(guī)明確了醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管主體職責(zé)和違規(guī)罰則，建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，從制度建設(shè)和部門(mén)協(xié)同方面加大醫(yī)保基金反欺詐工作力度。

目前，除了法規(guī)即將施行，省醫(yī)保中心在3家省市級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)啟用醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事前預(yù)防、事中監(jiān)控和事后查處，提高醫(yī)保費(fèi)用審核監(jiān)控范圍，減少基金支付漏洞。2013年，全省醫(yī)保系統(tǒng)查出少繳漏繳繳費(fèi)基數(shù)651萬(wàn)元，少繳漏繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)71萬(wàn)元，追回64萬(wàn)元;全省按協(xié)議查處違規(guī)兩定機(jī)構(gòu)555家，違規(guī)費(fèi)用1877萬(wàn)元，追回1870萬(wàn)元。

解析

騙保不止退錢(qián)那么簡(jiǎn)單

《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法》針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的主體，即公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險(xiǎn)、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過(guò)程中，故意捏造事實(shí)、弄虛作假、隱瞞真實(shí)情況等造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為進(jìn)行反欺詐打擊。

辦法正式實(shí)施后，由社會(huì)保險(xiǎn)、發(fā)展改革、公安、財(cái)政、衛(wèi)生、食藥監(jiān)管等相關(guān)行政管理部門(mén)，將依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行防范、調(diào)查、處理。

1 社會(huì)保險(xiǎn)全監(jiān)管

辦法對(duì)本省內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、離休干部醫(yī)療保障、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行反欺詐監(jiān)管。

另外，省、州(市)、縣(市、區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)以及發(fā)展改革、公安、財(cái)政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等相關(guān)行政部門(mén)分級(jí)負(fù)責(zé)全省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作。

2 “繳費(fèi)、支付、騙保”一個(gè)不落

對(duì)于違規(guī)的藥店、醫(yī)院的騙保行為，以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的征繳、支付違規(guī)通通將受到打擊。當(dāng)前侵蝕醫(yī)保基金的責(zé)任主體主要是參保者與“兩定”機(jī)構(gòu)(醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店)，手段復(fù)雜繁多且隱蔽性高。例如參保者重復(fù)就診超量配藥倒賣(mài)藥品;非參保者冒名就診、冒名住院;定點(diǎn)藥店將生活用品、保健滋補(bǔ)品或其他物品等非基本醫(yī)保開(kāi)支范圍的費(fèi)用列入醫(yī)保基金開(kāi)支等。

3 三大類(lèi)征繳違規(guī)行為

醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳環(huán)節(jié)中，繳費(fèi)單位和個(gè)人以逃避繳費(fèi)義務(wù)為目的并造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失，偽造、變?cè)焐鐣?huì)保險(xiǎn)登記證的;不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、繳費(fèi)工資及其他資料的;偽造、變?cè)臁⒐室鈿缗c醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)有關(guān)的賬冊(cè)、材料或者不設(shè)賬冊(cè)，致使醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定的;其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的欺詐行為。

4 四大類(lèi)違法支付行為

醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付環(huán)節(jié)中，單位和個(gè)人以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為目的`，將本人身份證明以及社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人違規(guī)使用的;冒用他人身份證明或者社會(huì)保障卡違規(guī)使用的;偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗(yàn)報(bào)告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書(shū)和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)的;隱瞞、編造入院的真實(shí)原因辦理虛假住院的;其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的欺詐行為。

5 五大藥店騙保行為

定點(diǎn)零售藥店以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為目的，為參保人員變現(xiàn)醫(yī)保卡內(nèi)個(gè)人賬戶資金的;為非定點(diǎn)零售藥店銷(xiāo)售藥品， *** 醫(yī)保卡的;直接或者變相刷醫(yī)保卡銷(xiāo)售食品、化妝品、生活用品和其他未納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的物品以及器材的;參保人員用醫(yī)保卡購(gòu)藥的價(jià)格高于用現(xiàn)金購(gòu)藥價(jià)格的;弄虛作假，以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金的;其他。

6 十一種醫(yī)院騙保行為

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為目的，允許或者誘導(dǎo)非參保人以參保人名義住院的;將應(yīng)當(dāng)由參保人員自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的;提供虛假疾病診斷證明辦理住院的;不確認(rèn)參保人員身份或者病情，將門(mén)診病人掛名住院或者冒名住院的;向參保人提供不必要或者過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的;將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用合并到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算的;協(xié)助參保人員套取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金或者統(tǒng)籌基金的;擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、擴(kuò)大范圍收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為;將非醫(yī)療保險(xiǎn)的病種、藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，以及保健品、食品、生活用品等替換成醫(yī)療保險(xiǎn)病種、藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;弄虛作假，以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

7 市民舉報(bào)最高獎(jiǎng)1萬(wàn)元

公民、法人和其他組織有權(quán)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行舉報(bào)和投訴。舉報(bào)案件經(jīng)查證屬實(shí)的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)署名舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。

舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)：

1.舉報(bào)案件涉及金額10000元以下的，獎(jiǎng)勵(lì)500元;

2.舉報(bào)案件涉及金額10000元至20000元以下的，獎(jiǎng)勵(lì)1000元;

3.舉報(bào)案件涉及金額20000元至40000元以下的，獎(jiǎng)勵(lì)1500元;

4.舉報(bào)案件涉及金額40000元以上的，按涉及金額的5%進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)額度不超過(guò)10000元。

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珠海市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐辦法(2015修訂)

第一章　總 則第一條　為規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作，糾正和查處社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為，保障社會(huì)保險(xiǎn)基金安全，維護(hù)參保人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。第二條　本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作。第三條　本辦法所稱(chēng)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加社會(huì)保險(xiǎn)、繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)、享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇或者社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)過(guò)程中，虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相的行為。

本辦法所稱(chēng)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐，是指社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)和有關(guān)行政管理部門(mén)依法對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行防范和查處。

本辦法所稱(chēng)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作部門(mén)，是指社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)和有關(guān)行政管理部門(mén)。

本辦法所稱(chēng)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作人員，是指社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作部門(mén)具備行政執(zhí)法資格的工作人員。第四條　市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)是全市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作的主管部門(mén)。

公安、民政、工商、稅務(wù)、衛(wèi)生、財(cái)政、食藥監(jiān)、銀監(jiān)、保監(jiān)、物價(jià)等主管部門(mén)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，協(xié)助做好社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作。第五條　社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作堅(jiān)持預(yù)防與查處相結(jié)合，遵循客觀、公正、合法、誠(chéng)信、高效的原則。第六條　市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立健全社會(huì)保險(xiǎn)信用記錄制度，將社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作中產(chǎn)生的信息及時(shí)納入信用信息共享平臺(tái)。第七條　社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作所需經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。第八條　任何組織或者個(gè)人有權(quán)對(duì)違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)屬實(shí)，為查處重大違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)或者規(guī)章的行為提供主要線索和證據(jù)的舉報(bào)人，給予獎(jiǎng)勵(lì)。

獎(jiǎng)勵(lì)的具體標(biāo)準(zhǔn)由市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況另行制定。第二章　欺詐行為第九條　社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳環(huán)節(jié)過(guò)程中有下列行為之一的，屬于欺詐：

（一）偽造或者變?cè)焐鐣?huì)保險(xiǎn)登記材料的。

（二）謊報(bào)或者瞞報(bào)用工情況、繳費(fèi)工資或者其他資料的。

（三）偽造、變?cè)旎蛘吖室鈿缗c社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的賬冊(cè)、材料的。

（四）以偽造、變?cè)旃べY報(bào)表等證明材料的方式虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系，提供虛假證明材料、鑒定意見(jiàn)或者其他虛構(gòu)社會(huì)保險(xiǎn)參保條件，參加社會(huì)保險(xiǎn)或者享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇的。第十條　養(yǎng)老保險(xiǎn)支付環(huán)節(jié)有下列行為之一的，屬于欺詐：

（一）偽造或者變?cè)炷挲g、工齡、特殊工種資料、就醫(yī)資料等，提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或者增加視同繳費(fèi)年限的。

（二）偽造、變?cè)鞕n案，出具虛假材料，謊報(bào)、隱瞞個(gè)人及單位信息或者冒用他人身份等，領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或者導(dǎo)致基金支出的。

（三）隱瞞死亡或者服刑等喪失待遇資格，并領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的。第十一條　醫(yī)療、生育保險(xiǎn)支付環(huán)節(jié)有下列行為之一的，屬于欺詐：

（一）將身份證明、社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)，使用統(tǒng)籌基金結(jié)算的。

（二）偽造、冒用他人身份證明或者社會(huì)保障卡就醫(yī)，使用統(tǒng)籌基金結(jié)算的。

（三）隱瞞、編造病史，偽造、變?cè)炀歪t(yī)資料、票據(jù)，或者使用虛假就醫(yī)資料、票據(jù)等，享受醫(yī)療、生育保險(xiǎn)待遇或者導(dǎo)致基金支出的。第十二條　工傷保險(xiǎn)支付環(huán)節(jié)有下列行為之一的，屬于欺詐：

（一）謊報(bào)工傷事故發(fā)生人員、時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因，偽造或者變?cè)熳C明材料，影響工傷認(rèn)定或者勞動(dòng)能力鑒定的。

（二）隱瞞、編造病史或者偽造、變?cè)炀歪t(yī)資料、票據(jù)等，虛構(gòu)工傷保險(xiǎn)待遇和費(fèi)用支出條件，享受工傷保險(xiǎn)待遇或者導(dǎo)致基金支出的。

（三）隱瞞喪失享受工傷保險(xiǎn)待遇條件，享受工傷保險(xiǎn)待遇或者導(dǎo)致基金支出的。

（四）冒用工傷人員身份就醫(yī)、配置輔助器具的。第十三條　失業(yè)保險(xiǎn)支付環(huán)節(jié)有下列行為之一的，屬于欺詐：

（一）偽造或者變?cè)煜嚓P(guān)證明材料，享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇或者導(dǎo)致基金支出的。

（二）隱瞞喪失享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇條件，享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇或者導(dǎo)致基金支出的。第十四條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，屬于欺詐：

（一）提供虛假疾病診斷證明、病歷、報(bào)告、處方或者醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料憑證的。

（二）轉(zhuǎn)借或者借用醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)終端進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算的。

（三）代社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療、工傷或者生育保險(xiǎn)基金結(jié)算的。

（四）明知或者誘導(dǎo)非參保人冒名就醫(yī)、配置輔助器具等，并以參保人名義結(jié)算的。

（五）向參保人提供不必要、不合理的醫(yī)療服務(wù)的。

（六）協(xié)助參保人或者收集參保人社會(huì)保險(xiǎn)信息虛構(gòu)就醫(yī)資料、票據(jù)等，騙取醫(yī)療、工傷或者生育保險(xiǎn)基金的。

（七）將應(yīng)當(dāng)由參保人自費(fèi)的項(xiàng)目串換成由統(tǒng)籌基金支付的。

（八）不執(zhí)行衛(wèi)生、藥品、物價(jià)等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，造成醫(yī)療、工傷或者生育保險(xiǎn)基金損失的。

我國(guó)保險(xiǎn)欺詐社會(huì)成因及防范措施？

保險(xiǎn)欺詐從保險(xiǎn)法誕生以來(lái)，就與保險(xiǎn)如影隨形就像是一對(duì)孿生兄弟一樣，不管是在發(fā)達(dá)的西方國(guó)家還是中國(guó)一直以來(lái)都是個(gè)不可回避的問(wèn)題。愈演愈烈的保險(xiǎn)欺詐問(wèn)題，如果不能得到有效的遏制的話，它將會(huì)使維系投保人、被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人之間的誠(chéng)實(shí)信用最終失去其作用，而阻礙保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。

1.保險(xiǎn)欺詐的社會(huì)原因。

本文主要從社會(huì)原因進(jìn)行分析，社會(huì)原因，即是指社會(huì)道德意識(shí)的變化，是保險(xiǎn)欺詐的首要原因。勞倫茲KonradLorenz在其著作 《仁慈的消失 》一書(shū)中一針見(jiàn)血地指出 ：“人類(lèi)的道德意識(shí)是由它的標(biāo)準(zhǔn)所決定的。由于標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)變化，除了別的以外，這已經(jīng)影響了我們的看法朝向所有權(quán)觀念靠近。在可接受與不可接受的行為間以及受社會(huì)約束的本能遏制，作為趨勢(shì)，開(kāi)始逐漸消失，加速遠(yuǎn)離共同福利的意識(shí)，走向純自我利益。 ”在當(dāng)今社會(huì)里，競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，個(gè)體與群體更加隔離，這使有些人喪失了社會(huì)道德意識(shí)，他們不要愿為了社會(huì)整體利益而犧牲自身利益，不能容忍自身生活享樂(lè)的微小損失。 1這種不顧社會(huì)利益和他人利益的個(gè)人需要和欲望的滿足，剛好成了保險(xiǎn)欺詐得以生存的土壤 ，同時(shí)也是保險(xiǎn)欺詐產(chǎn)生的社會(huì)思想基礎(chǔ)。 社會(huì)原因具體在我國(guó)表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：

1誠(chéng)信缺失。 誠(chéng)信處于倫理道德與經(jīng)濟(jì)利益沖突與摩擦中，誠(chéng)信缺失已成為中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)必須面對(duì)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。 2 誠(chéng)實(shí)信用原則是保險(xiǎn)法的基本原則。我國(guó)《保險(xiǎn)法》第 5 條規(guī)定，“保險(xiǎn)合同當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則。 ”由于保險(xiǎn)合同是射幸合同，保險(xiǎn)所保障的風(fēng)險(xiǎn)具有不確定性，保險(xiǎn)人主要是依據(jù)投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的告知和保證來(lái)決定是否承保和保險(xiǎn)費(fèi)率的高低。這決定了保險(xiǎn)法對(duì)當(dāng)事人誠(chéng)實(shí)信用的要求遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他民商事法律。然而，現(xiàn)如今保險(xiǎn)欺詐的頻頻出現(xiàn)，當(dāng)事人之間違背了誠(chéng)實(shí)信用原則，很大程度上是由于人們社會(huì)道德意識(shí)弱化而引起的。

2國(guó)家社會(huì)保障制度的不健全。目前我國(guó)社會(huì)保障制度還不健全，主要表現(xiàn)在兩方面：首先，在我國(guó)，建立了呈明顯二元化特征的社會(huì)保障體系，即：在城市，建立了面向企業(yè)勞動(dòng)者的社會(huì)保險(xiǎn)制度;在農(nóng)村，實(shí)行家庭保障與集體救助相結(jié)合而以前者為主的保障制度， 未在農(nóng)村建立作為現(xiàn)代化社會(huì)保障體系核心內(nèi)容的社會(huì)保險(xiǎn)。這種差異使農(nóng)村的社會(huì)保障缺失，農(nóng)民為了防患于未然通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)的方法來(lái)避免意外帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。然而，由于保險(xiǎn)的射幸性，如果沒(méi)有意外的發(fā)生永遠(yuǎn)也無(wú)法得到回報(bào)，這時(shí)那種不平衡的心理落差和淡泊的法制意識(shí)就會(huì)產(chǎn)生，這種欺詐的萌芽就應(yīng)運(yùn)而生了。其次，社會(huì)保障范圍覆蓋不全。在社會(huì)保險(xiǎn)制度方面，還有半數(shù)以上的城市勞動(dòng)者未被養(yǎng)老保險(xiǎn)所覆蓋， 進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)制度者僅為5471 萬(wàn)人，因病致貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生;參加工傷保險(xiǎn)的勞動(dòng)者僅為4345 萬(wàn)人，只占需要工傷保險(xiǎn)的非農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者的 10%左右; 以農(nóng)民工為主體的日益龐大的流動(dòng)人口尚未被納入有效的社會(huì)保障制度框架。 3這種情形下比較容易誘發(fā)那種事后騙保的情況，當(dāng)人們發(fā)生意外事故后沒(méi)有基本的保障作支撐，他們走上欺詐道路的機(jī)率大大會(huì)提升。

2. 保險(xiǎn)欺詐的危害。

保險(xiǎn)欺詐危及保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展， 這一現(xiàn)象帶給我們的危害是多方面的，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1給投保人帶來(lái)的損害。更貼切的說(shuō)法應(yīng)該是給善意的投保人帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)成本的提高，損害其利益，更為嚴(yán)重的話會(huì)使其退出保險(xiǎn)市場(chǎng)。這里要說(shuō)下資訊不對(duì)稱(chēng)原理，在保險(xiǎn)欺詐中可以解釋為“道德風(fēng)險(xiǎn)”或者“逆向選擇”問(wèn)題。 逆向選擇問(wèn)題來(lái)自買(mǎi)者和賣(mài)者有關(guān)車(chē)的質(zhì)量資訊不對(duì)稱(chēng)。在舊車(chē)市場(chǎng)，賣(mài)者知道車(chē)的真實(shí)質(zhì)量， 而買(mǎi)者不知道。 這樣賣(mài)者就會(huì)以次充好， 買(mǎi)者雖然無(wú)法了解舊車(chē)的真實(shí)質(zhì)量， 但知道車(chē)的平均質(zhì)量，因而只愿意根據(jù)平均水平價(jià)格支付，這樣一來(lái)，質(zhì)量高于平均水平的上等舊車(chē)就會(huì)退出市場(chǎng)。接下來(lái)的演繹是，由于上等車(chē)退出市場(chǎng)，買(mǎi)者會(huì)繼續(xù)降低估價(jià)，更多的較高質(zhì)量的車(chē)退出市場(chǎng)，如此等等，在均衡的情況下，只有低質(zhì)量的車(chē)成交，社會(huì)成交量小于實(shí)際均衡量，在極端的情況下，市場(chǎng)可能根本不存在， 這個(gè)過(guò)程為逆向選擇。 4 這在保險(xiǎn)欺詐中是同樣的道理，善意的投保人相當(dāng)于舊車(chē)市場(chǎng)上的好車(chē)，而惡意欺詐的投保人就相當(dāng)于舊車(chē)， 這樣最終的結(jié)果就是善意投保人退出保險(xiǎn)市場(chǎng)。

2給保險(xiǎn)公司帶來(lái)的不利影響。由于存在投保人欺詐的行為，保險(xiǎn)公司不得不提高其保費(fèi)。保險(xiǎn)公司在為了爭(zhēng)取最大利益的目標(biāo)下采取欺詐方式以爭(zhēng)取在市場(chǎng)中最大的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樽非罄麧?rùn)最大化是企業(yè)不誠(chéng)信的內(nèi)在動(dòng)力。近些年來(lái)，我國(guó)許多保險(xiǎn)公司及保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了誠(chéng)信缺失、騙取投保人等現(xiàn)象，造成不良后果。信譽(yù)是保險(xiǎn)企業(yè)最重要的無(wú)形資產(chǎn)。

3.保險(xiǎn)欺詐的防范措施。

面對(duì)保險(xiǎn)欺詐方式和手段越發(fā)多樣的變化，筆者結(jié)合目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出以下幾種應(yīng)對(duì)措施，來(lái)有效地防范和減少保險(xiǎn)欺詐所造成的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 針對(duì)保險(xiǎn)人欺詐進(jìn)行的防范對(duì)策。

1從國(guó)家巨集觀調(diào)控與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相結(jié)合的方式對(duì)保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)行監(jiān)管。史紋青認(rèn)為，我國(guó)原有的保險(xiǎn)監(jiān)管方式都是以試圖抑制保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)為目的，這種方式雖然在一定程度上抑制了不規(guī)范的保險(xiǎn)競(jìng)爭(zhēng)，有利于維護(hù)保險(xiǎn)體系的穩(wěn)定，但同時(shí)也導(dǎo)致了保險(xiǎn)業(yè)的壟斷，造成了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的低效率。 而且，這種監(jiān)管方式多以行政指導(dǎo)為主，缺乏透明度和靈活性，監(jiān)管方與被監(jiān)管方資訊嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)難以實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整監(jiān)管策略。因此，我國(guó)在選擇監(jiān)管償付能力和市場(chǎng)行為這一監(jiān)管方式的同時(shí)，更加注重發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用。把國(guó)家的巨集觀調(diào)控和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)這只“無(wú)形的手”的手很好的結(jié)合起來(lái)，進(jìn)行有效的監(jiān)督和管理。一方面要以維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)穩(wěn)定為目的，加強(qiáng)被監(jiān)管者的資訊披露;另一方面要以風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)部管理為中心，降低監(jiān)管成本，提高監(jiān)管效率。保險(xiǎn)合同很大程度上是屬于商業(yè)保險(xiǎn)，它有很明顯的經(jīng)濟(jì)特征，所以在對(duì)合同雙方當(dāng)事人監(jiān)督的過(guò)程中，要有個(gè)很好的結(jié)合點(diǎn)，應(yīng)該采取既有利于防范欺詐保證保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展， 又有利于保險(xiǎn)業(yè)自由發(fā)展的空間，不能管的過(guò)于嚴(yán)格，阻礙其發(fā)展。

2立法部門(mén)制定法律法規(guī)，進(jìn)一步完善打擊保險(xiǎn)欺詐的法律依據(jù)。 一般認(rèn)為， 國(guó)家制裁有害的保險(xiǎn)行為的法律手段有三種：民事制裁、行政制裁和刑事制裁。 刑事制裁是其中最嚴(yán)厲的方式，也是國(guó)家干預(yù)保險(xiǎn)活動(dòng)的最強(qiáng)硬的手段，能夠取得最大的預(yù)警效果。 但是從我國(guó)現(xiàn)行的法律規(guī)定可以看出，《刑法》第 198 條中規(guī)定了保險(xiǎn)詐騙罪，然而，這只是保險(xiǎn)欺詐的一種，在詐騙以外還有各種各樣的保險(xiǎn)欺詐行為的存在，但是根據(jù)罪刑法定原則，刑法并不予以調(diào)整，這就削弱了刑法在保障保險(xiǎn)市場(chǎng)正常執(zhí)行方面的警示作用。所以，應(yīng)該進(jìn)一步完善對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為的刑事處罰制度， 并且使其與相關(guān)的民商事法律制度、保險(xiǎn)管理方面的法律制度協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

3.2 針對(duì)投保人和保險(xiǎn)代理人的欺詐行為的防范對(duì)策。

1對(duì)全體社會(huì)成員加強(qiáng)法制宣傳，爭(zhēng)取得到更多的公眾支援。保險(xiǎn)欺詐無(wú)疑會(huì)增加保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)成本，為了避免自身的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司支付的保險(xiǎn)欺詐賠款最終會(huì)通過(guò)提高保險(xiǎn)費(fèi)率的形式分?jǐn)偟剿邢M(fèi)該險(xiǎn)種的保險(xiǎn)消費(fèi)者身上，保險(xiǎn)公司只能將損失轉(zhuǎn)嫁給廣大的保戶。這意味著保險(xiǎn)欺詐本質(zhì)上損害的并不是保險(xiǎn)公司的利益而是損害眾多誠(chéng)實(shí)保險(xiǎn)消費(fèi)者的利益。因此，當(dāng)前應(yīng)加強(qiáng)保險(xiǎn)欺詐危害宣傳，在社會(huì)上形成一種反對(duì)保險(xiǎn)欺詐的氛圍。我們可以通過(guò)報(bào)刊雜志、廣播電視等媒體，加強(qiáng)反欺詐宣傳，向公眾闡明保險(xiǎn)欺詐的危害性，讓人們明白保險(xiǎn)欺詐是一種犯罪，其受害者不僅是保險(xiǎn)公司，廣大誠(chéng)實(shí)的保戶也是最終的受害者。

2對(duì)保險(xiǎn)代理人而言，要明確其社會(huì)職責(zé)，必要時(shí)可以采取經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施。雖然，我國(guó)在保險(xiǎn)代理人方面對(duì)其行為有一定的限制，例如，《保險(xiǎn)法》中關(guān)于保險(xiǎn)代理人進(jìn)行欺詐的刑事責(zé)任追究，以及法律規(guī)定了保險(xiǎn)代理人的資格考試制度。但是，現(xiàn)實(shí)中的保險(xiǎn)代理人大多都是 *** 保險(xiǎn)代理人，僅僅把此種工作當(dāng)做是額外賺錢(qián)的一個(gè)途徑， 他們的社會(huì)地位也比較低，此類(lèi)人并沒(méi)有形成統(tǒng)一的職業(yè)道德，他們?cè)诶娴尿?qū)使和社會(huì)壓力的雙重壓迫之下，很容易產(chǎn)生與投保人一起騙取保險(xiǎn)金的念頭。筆者認(rèn)為，一方面，可以通過(guò)對(duì)保險(xiǎn)代理人進(jìn)行統(tǒng)一的管理和培訓(xùn)，制定些規(guī)范其行為的具體措施，提高其專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和技能，以促進(jìn)保險(xiǎn)代理人形成統(tǒng)一的職業(yè)道德。另一方面，可以通過(guò)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的方式，使他們認(rèn)可自己做的事情，并且有信心認(rèn)為通過(guò)這個(gè)事業(yè)可以讓其有更好的發(fā)展，這樣可以減少他們那種不好的投機(jī)心理。

珠海市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐辦法

第一章　總則第一條　為確保本市社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全與完整，糾正和查處社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為，規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。第二條　本市養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作，適用本辦法。第三條　市、區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)）負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作。第四條　本辦法所稱(chēng)欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加社會(huì)保險(xiǎn)、繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)、享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇過(guò)程中，實(shí)施弄虛作假、隱瞞真實(shí)情況等的行為。

本辦法所稱(chēng)反欺詐，是指勞動(dòng)保障、稅務(wù)等相關(guān) *** 職能部門(mén)依法對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行防范、調(diào)查、處理的行為。

本辦法所稱(chēng)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐部門(mén)和反欺詐工作人員是指勞動(dòng)保障、稅務(wù)等相關(guān) *** 職能部門(mén)以及這些部門(mén)中具備行政執(zhí)法資格，持有行政執(zhí)法證件的工作人員。第五條　反欺詐工作應(yīng)當(dāng)遵循客觀、公平、公正、合法的原則。第六條　社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作所需經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。第二章　職責(zé)權(quán)限第七條　勞動(dòng)保障行政部門(mén)的職責(zé)：

（一）制定社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐相關(guān)政策，并監(jiān)督執(zhí)行。

（二）指導(dǎo)、協(xié)調(diào)反欺詐工作。

（三）受理社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的舉報(bào)、投訴。

（四）查處重大欺詐案件。

（五）對(duì)欺詐案件相關(guān)當(dāng)事人進(jìn)行行政處罰。

（六）移交應(yīng)當(dāng)由其他相關(guān) *** 職能部門(mén)處理的欺詐案件。

（七）獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人。第八條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)：

（一）稽查用人單位參加各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)和參保個(gè)人享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇的情況。

（二）與醫(yī)院、門(mén)診部、藥店等社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。

（三）對(duì)領(lǐng)取社會(huì)保險(xiǎn)待遇人員進(jìn)行資格認(rèn)證，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行檢查。

（四）受理社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的舉報(bào)、投訴。

（五）對(duì)涉嫌欺詐行為進(jìn)行調(diào)查、取證并責(zé)令退回非法所得，歸入社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

（六）對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的欺詐案件，移交勞動(dòng)保障行政部門(mén)。第九條　勞動(dòng)保障監(jiān)察機(jī)構(gòu)職責(zé)：

（一）監(jiān)察用人單位參加各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)和繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的情況。

（二）受理社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的舉報(bào)、投訴。

（三）糾正和查處社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件。第十條　地方稅務(wù)部門(mén)的職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)對(duì)繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人在繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)過(guò)程中謊報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)情況的檢查。

（二）向勞動(dòng)保障行政部門(mén)定期或者專(zhuān)項(xiàng)提供與社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐相關(guān)的數(shù)據(jù)和資料。第十一條　公安部門(mén)的職責(zé)：

（一）對(duì)勞動(dòng)保障行政部門(mén)移交的涉嫌構(gòu)成犯罪的社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件，應(yīng)當(dāng)立案調(diào)查。

（二）對(duì)已注銷(xiāo)戶籍的參保人員，應(yīng)當(dāng)在30個(gè)工作日內(nèi)將戶籍注銷(xiāo)信息提供社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第十二條　財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、民政、工商、物價(jià)、人事部門(mén)及街道（鎮(zhèn)）等應(yīng)當(dāng)配合社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的調(diào)查取證工作，并協(xié)助追回冒領(lǐng)的社會(huì)保險(xiǎn)待遇。第十三條　社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作人員在履行職責(zé)時(shí)，可以行使下列職權(quán)：

（一）進(jìn)入有關(guān)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所進(jìn)行調(diào)查。

（二）就調(diào)查事項(xiàng)詢(xún)問(wèn)與涉嫌欺詐案件有關(guān)的問(wèn)題。

（三）要求相關(guān)當(dāng)事人提供與涉嫌欺詐案件有關(guān)的財(cái)務(wù)帳表、職工檔案、醫(yī)療記錄等文件資料，并作出解釋和說(shuō)明。

（四）采取查閱、記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料。

（五）對(duì)欺詐嫌疑人隱匿、偽造、變?cè)臁売嘘P(guān)文件資料、財(cái)務(wù)帳表等行為進(jìn)行糾正或制止。

（六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他職權(quán)。第十四條　社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作人員應(yīng)當(dāng)忠于職守，秉公執(zhí)法，勤政廉潔，保守秘密。

社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作人員調(diào)查的涉嫌欺詐案件與本人或者其近親屬有直接利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。第十五條　領(lǐng)取社會(huì)保險(xiǎn)待遇人員喪失領(lǐng)取條件的，本人及其親屬、其他利害關(guān)系人或所在地社區(qū)組織應(yīng)在30個(gè)工作日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。第十六條　社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐部門(mén)可委托會(huì)計(jì)師事務(wù)所、審計(jì)師事務(wù)所等社會(huì)中介機(jī)構(gòu)對(duì)涉嫌欺詐案件中的被調(diào)查對(duì)象的財(cái)務(wù)狀況作專(zhuān)業(yè)審計(jì)。第三章　欺詐行為第十七條　征繳環(huán)節(jié)中繳費(fèi)單位和個(gè)人的下列行為屬欺詐行為：

（一）偽造、變?cè)焐鐣?huì)保險(xiǎn)登記證的。

（二）不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、繳費(fèi)工資及其他資料。

（三）偽造、變?cè)臁⒐室鈿缗c社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的賬冊(cè)、材料，或者不設(shè)賬冊(cè)，致使社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定的。

（四）其他違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)和政策的欺詐行為。

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