本篇文章給大家談?wù)劰麖?fù)議起訴狀怎么寫，以及工傷復(fù)議是單位申請還是個(gè)人申請對(duì)應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)，希望對(duì)各位有所幫助，不要忘了收藏本站喔。

本文目錄一覽：

• 1、工傷賠償訴狀范文內(nèi)容是怎樣的？
• 2、工傷賠償起訴狀
• 3、工傷理賠起訴狀

工傷賠償訴狀范文內(nèi)容是怎樣的？

一、 工傷 賠償訴狀范文內(nèi)容是怎樣的? 工傷賠償 起訴書 范本 民事 起訴狀 (草稿) 原告： ×××，女，生于1965年5月5日，漢族，小學(xué)文化， 身份證 號(hào)碼：××196505055555; ×××，男，生于1988年6月6日，漢族，初中文化，身份證號(hào)碼：××198806065555; ×××，女，生于2000年7月7日，漢族，初中文化，身份證號(hào)碼：××200005055555。 母子三人居住地：×××省×××縣×××鄉(xiāng)×××村×組。 ×××父親×××生前是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。 被告： ××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××任××職務(wù)， 聯(lián)系電話×××××× 訴訟 請求 1、依法撤銷原告母子三人與被告簽訂的各種協(xié)議。因?yàn)檫@些協(xié)議既違反法律、行政 法規(guī) 的強(qiáng)制性規(guī)定，又存在重大誤解，顯失公平。 2、被告用人單位賠償原告×××父親×××的一次性工亡補(bǔ)助金依法不得低于法定標(biāo)準(zhǔn)491300元，喪葬補(bǔ)助金即6個(gè)月的×××市2012年度職工月平均 工資 21226元， 撫恤金 按×××父親×××生前月工資的30%按月計(jì)算到×××年滿18周歲合計(jì) 元。×××父親×××親屬2人的交通費(fèi)、食宿費(fèi)等合計(jì) 元。 事實(shí)與理由 原告×××父親×××生前是×××公司職工_于××××年××月被招入公司_在××崗位工作。在2013年×月×日上班時(shí)間_發(fā)生××工作事故，致使申請人×××父親×××死亡。被告用人單位當(dāng)天電話通知原告一家噩耗。母子三人分別從×××縣、×××省奔喪。時(shí)值初夏，晴天多氣溫高，尸體不耐存放。母子三人缺乏 法律知識(shí) ，被告用人單位拿出與2010年10月國務(wù)院修訂的《 工傷保險(xiǎn)條例 》相抵觸的、已經(jīng)失效的《××省工傷保險(xiǎn)條例》(2007年5月31日審議通過)第二十九條進(jìn)行欺詐，狡辯法律適用問題。母子三人在急需安葬的緊迫心理下違心地與用人單位簽訂私了協(xié)議。被告用人單位抓住母子三人的心理弱點(diǎn)，起初只答應(yīng)給付各種補(bǔ)償金合計(jì)30萬。經(jīng)過三天哀求，還送給中間調(diào)解人兩條煙，被告用人單位才答應(yīng)給付35萬的補(bǔ)償金。 《 勞動(dòng)法 》第57條、《 工傷認(rèn)定辦法 》第4條、《工傷保險(xiǎn)條例》第17條、《 安全生產(chǎn)法 》第70條、《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》第6條等法律條文都規(guī)定，工傷發(fā)生后被告用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向主管部門上報(bào)，向勞動(dòng)保障部門申請認(rèn)定工亡。本案中，被告用人單位既未向主管部門上報(bào)，又未向勞動(dòng)保障部門申請認(rèn)定工傷，在這種情況下私下與原告簽訂賠償?shù)膮f(xié)議是無效的。因?yàn)樵撔袨閷匐[瞞不報(bào)，逃脫了勞動(dòng)監(jiān)管部門的監(jiān)管，最終破壞了國家的勞動(dòng)安全制度，也損害了勞動(dòng)者的健康權(quán)利，違反了法律強(qiáng)制性和禁止性規(guī)定。這些協(xié)議簽訂是在用人單位欺詐原告母子三人不懂法律的情況下簽訂的，存在重大誤解，顯失公平。根據(jù)《中華人民共和國 合同法 》第五十二條第(五)款，第五十四條第(一)款、第(二)款，《最高人民法院關(guān)于審理 勞動(dòng)爭議 案件適用法律若干問題的解釋(三)》第十條規(guī)定，前述協(xié)議自始無效，請求法院依法撤銷這些協(xié)議。根據(jù)法律、行政法規(guī)的規(guī)定判決給予原告母子三人合理的賠償。 二、 證據(jù) 與證據(jù)來源 1、×××縣人民醫(yī)院提交的××× 死亡證明 ; 2、被告用人單位在2013年×月×日打來電話的話費(fèi)清單; 3、被告用人單位賬戶付給受害人家屬賬戶的 賠償金 單據(jù)。 4、《國務(wù)院關(guān)于修改〈工傷保險(xiǎn)條例〉的決定》，《工傷保險(xiǎn)條例》第39條、第66條，《中華人民共和國勞動(dòng)法》第57條、《工傷認(rèn)定辦法》第4條、《工傷保險(xiǎn)條例》第17條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第70條、《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》第6條，《中華人民共和國合同法》第五十二條第(五)款，第五十四條第(一)款、第(二)款，《最高人民法院關(guān)于審理勞動(dòng)爭議案件適用法律若干問題的解釋(三)》第十條。 5、×××市人力資源和社會(huì)保障局提供的×××市在崗職工2012年度平均工資為42452元。 6、《中華人民共和國2012年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，《公報(bào)》公布2012年全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為24565元，根據(jù)該數(shù)據(jù)計(jì)算，2012年一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為491300元。 7、 證人 名單：×××，×××，×××，×××。 此致 ××縣人民法院 代理 起訴人：××× 20××年××月××日 發(fā)生工傷之后，經(jīng)過 工傷認(rèn)定 和 工傷鑒定 ，最后一步就是要求用人單位和相關(guān)的保險(xiǎn)公司進(jìn)行賠償，如果對(duì)方拒絕的話，可以到法院進(jìn)行起訴，當(dāng)然，這種起訴是需要有一個(gè)起訴狀，在起訴狀當(dāng)中需要寫明自己的訴訟請求以及，提供相應(yīng)的證據(jù)和正確的來源。

工傷賠償起訴狀

法律分析：起訴狀范本如下：

原告：xx，男，漢族，xxxx年xx月xx日出生，住址xx市xx區(qū)xx路xx號(hào)，公民身份號(hào)碼xxxxxxxxx，聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx。

委托代理人：xx，xxxx律師事務(wù)所律師，特別授權(quán)。

被告：xxxx有限公司,住所地xx市xx區(qū)xx路xx號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼xxxxxxxxx，聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx。

法定代表人：xx，系xxxxx。

請求事項(xiàng)：

1、判決解除原告和被告之間的勞動(dòng)關(guān)系，終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系；

裁決被告支付原告醫(yī)療費(fèi)xx元、一次性傷殘補(bǔ)助金xx元、一次性就業(yè)補(bǔ)助金xx元、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金xx元、停工留薪期待遇xx元、生活津貼xx元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)xx元、護(hù)理費(fèi)用xx元、交通費(fèi)xx元、住宿費(fèi)xx元、生活護(hù)理費(fèi)xx元、殘疾輔助器具費(fèi)用xx元、營養(yǎng)費(fèi)xx元、鑒定費(fèi)xx元、續(xù)醫(yī)費(fèi)xx元。以上金額總計(jì)xx元。

本案的全部訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

xxxx年xx月xx日，原告到xxx有限公司承包的位于xxx項(xiàng)目從事xxx工作，被告未與原告簽訂書面勞動(dòng)合同，亦未為原告繳納社會(huì)保險(xiǎn)。

xxxx年xx月xx日，原告在xxx項(xiàng)目做xxx時(shí)不慎因xxx原因受傷。當(dāng)即由被告安排人員送到xxxx醫(yī)院治療，經(jīng)該院診斷為：1.左尺橈骨粉碎性骨折；2.左跟骨開放性骨折；3.腰椎壓縮性骨折。xxxx年xx月xx日，原告經(jīng)xx市xx區(qū)人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（xx區(qū)人社傷險(xiǎn)認(rèn)決字[xxxx]xx號(hào)）。xxxx年xx月xx日，原告經(jīng)xx市xx區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定為xx級(jí)傷殘（xx區(qū)勞鑒初字[xxxx]xx號(hào)）。原告鑒定結(jié)論出來后多次找被告協(xié)商工傷賠償事宜，但被告拒絕支付原告相應(yīng)的工傷待遇。

綜上所述，原告因工受傷，依法應(yīng)享受我國工傷保險(xiǎn)的相關(guān)待遇，為了維護(hù)原告的合法權(quán)益，特提起訴訟，望貴院依法支持原告全部訴訟請求。

此致

xx市xx區(qū)人民法院

具狀人：

二_一八年xx月xx日

法律依據(jù)：《中華人民共和國民事訴訟法》 第一百二十一條 起訴狀

起訴狀應(yīng)當(dāng)記明下列事項(xiàng)：

(一)原告的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、工作單位、住所、聯(lián)系方式，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)、聯(lián)系方式;

(二)被告的姓名、性別、工作單位、住所等信息，法人或者其他組織的名稱、住所等信息;

(三)訴訟請求和所根據(jù)的事實(shí)與理由;

(四)證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住所。

工傷理賠起訴狀

導(dǎo)語：雇傭關(guān)系是雇工為雇主提供勞務(wù)的關(guān)系。在雇傭關(guān)系中，有時(shí)候會(huì)發(fā)生雇工因工作受傷的情形。如果雇工請求工傷損害賠償，需要向法院遞交起訴狀。下面是我收集的工傷理賠起訴狀范本，歡迎閱讀。

工傷理賠起訴狀范本(一)

原告：XXX，男，39歲，現(xiàn)住在廊坊市新華路XX號(hào)，身份證號(hào)13282519XXXXXX1032;

訴訟代理人：王國xx，河北泰科律師事務(wù)所律師

被告：廊坊維爾康生物化工有限公司;

住所：廊坊市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)全興路9號(hào);

法定代表人：羅*;

原告因與被告勞動(dòng)爭議糾紛一案，不服廊坊經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)廊開勞仲案字(20XX)第75號(hào)仲裁裁決書，特向貴院提起民事訴訟。

訴訟請求：

1.判令被告支付原告未簽訂書面合同的二倍工資226490元;

2.判令被告支付原告20XX年1月至今的住院伙食費(fèi)63710元;

3.判令被告支付扣押原告的一次性傷殘補(bǔ)助金16000元;

4.判令被告支付原告必要的醫(yī)療費(fèi)用109萬元，其中超出工傷保險(xiǎn)三個(gè)目錄的異體皮費(fèi)40萬元，仿耳費(fèi)8萬元，人工關(guān)節(jié)費(fèi)15萬，瘢痕治療費(fèi)20萬元，專家會(huì)診手術(shù)費(fèi)4萬元，藥品費(fèi)2萬元。后期本身手術(shù)費(fèi)10萬元;

5.判令被告支付原告后期必要發(fā)生的手術(shù)相關(guān)費(fèi)用485633.25元，伙食費(fèi)457728.25，護(hù)理費(fèi)16905元，營養(yǎng)費(fèi)9000元，交通費(fèi)2000元;

6.判令被告支付原告工傷重度殘疾引發(fā)的贍養(yǎng)費(fèi)185300元，撫養(yǎng)費(fèi)114600元;

7.判令被告支付原告工傷面目嚴(yán)重毀容賠償金10萬元;

8.判令被告支付原告治療散在小潰瘍超出工傷保險(xiǎn)三個(gè)目錄的費(fèi)用4萬元;

9.判令被告支付原告法律、法規(guī)規(guī)定的其他賠償金，以及單位破產(chǎn)后相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金48400元;

10.判令被告支付原告因拖欠醫(yī)療費(fèi)拒絕醫(yī)院人工真皮手術(shù)，導(dǎo)致肘部、頸部、膝部等部位攣縮嚴(yán)重，功能進(jìn)一步喪失，全身瘢痕未得到有效治療、硬性增生嚴(yán)重等各項(xiàng)賠償金5萬元。

11.判令被告支付因繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)工資基數(shù)偏低補(bǔ)繳4993.22元，滯納金8811.86元;

12.判令被告支付原告因工傷瘢痕攣縮引發(fā)的其他疾病，如頸椎病、抑郁癥的醫(yī)療費(fèi)用2萬元;

13.判令被告支付原告由于晚申訴工傷職工評(píng)定殘疾等級(jí)一年而錯(cuò)失傷殘津貼調(diào)整差額148167.6元;

14.判令被告支付原告加班費(fèi)16220.96元;

15.判令被告支付破產(chǎn)后的養(yǎng)老保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用;

16.判令被告支付破產(chǎn)后的十年足額的工傷保險(xiǎn)基金。

事實(shí)和理由

原告于2002年入職被告處工作，2004年在工作過程中受傷。被認(rèn)定為工傷，勞動(dòng)能力鑒定為二級(jí)傷殘，大部分護(hù)理依賴。2007年10月開始享受工傷保險(xiǎn)待遇。在工傷保險(xiǎn)認(rèn)定及原告治療疾病的過程中，被告存在諸多失誤，給原告造成了重大損失。

1. 從原告入職之日起，未給原告發(fā)放加班費(fèi)用，并從20xx年10月起，沒有為原告續(xù)簽勞動(dòng)合同;

2. 扣押原告?zhèn)麣堁a(bǔ)助金，拖欠原告的住院伙食費(fèi)，沒有為原告辦理20XX年工傷醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)工作，拖欠醫(yī)院巨額治療費(fèi)用，嚴(yán)重影響了原告的正常治療;

3. 拒絕承擔(dān)原告治療中超出工傷三個(gè)目錄但必須花費(fèi)的治療費(fèi)用，致使原告得不到應(yīng)有的治療并引發(fā)并發(fā)癥，病情逐步惡化;

4. 遲延申報(bào)工傷職工評(píng)定傷殘等級(jí)一年，致使原告錯(cuò)失了傷殘津貼的調(diào)整，使原告所享受的工傷待遇始終偏低。

20XX年底，被告由于經(jīng)營不善，已經(jīng)開始做破產(chǎn)前的相關(guān)工作。為此，原告于20XX年9月27日向廊坊經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)提起申訴，除要求被告支付所拖欠的費(fèi)用外，另行支付必要的治療費(fèi)和后期手術(shù)費(fèi)，承擔(dān)由于被告的失誤給原告造成的各種損失。同時(shí)支付原告由于重度傷殘而產(chǎn)生的贍養(yǎng)費(fèi)及撫養(yǎng)費(fèi)。20XX年11月29日，開發(fā)區(qū)仲裁委做出裁決，部分支持了原告的主張。但裁決書存在以下問題：

1. 所裁決的部分?jǐn)?shù)據(jù)基數(shù)不準(zhǔn)，總數(shù)偏低。

第一項(xiàng)裁決稱“被訴人支付申訴人20xx年10月至20XX年9月期間未簽訂書面勞動(dòng)合同的二倍工資共計(jì)21600元(1800x12=21600元)。”事實(shí)情況是，1800元的是原告2002年入職時(shí)月工資，20xx年10月，原告的工資已經(jīng)增長至3313.3元，計(jì)算雙倍工資應(yīng)該以此為基數(shù)。所以此數(shù)額應(yīng)該為39975.6元。

2. 所裁決的治療費(fèi)用數(shù)額太少，無法支撐原告的正常治療。

第五項(xiàng)裁定要求被告酌情預(yù)先支付下一年度的治療費(fèi)用20萬元，并待實(shí)際發(fā)生費(fèi)用后按照實(shí)際數(shù)額核銷。實(shí)際上，被告現(xiàn)在已經(jīng)拖欠醫(yī)院基本的治療費(fèi)用12萬多。據(jù)中國人民 *** 309醫(yī)院權(quán)威專家診斷，原告現(xiàn)階段必要的醫(yī)療費(fèi)用至少為109萬元。包括異體皮費(fèi)、瘢痕治療費(fèi)、整容費(fèi)等各類費(fèi)用。這些費(fèi)用所包含的`內(nèi)容雖然超出了工傷保險(xiǎn)三個(gè)目錄的范圍，但對(duì)原告來講，是有效且必要的治療。工傷保險(xiǎn)立法的首要目的是保障工傷職工的醫(yī)療救治與經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，促進(jìn)工傷預(yù)防與職業(yè)康復(fù)。按照相關(guān)規(guī)定，被告應(yīng)該承擔(dān)這些治療費(fèi)用。但被告出于自身經(jīng)濟(jì)利益考慮，已經(jīng)明確拒絕承擔(dān)這些費(fèi)用，致使原告錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)和治療方案，其病情日益惡化。原告沒有經(jīng)濟(jì)來源，難以墊付此筆費(fèi)用。若被告不予支付，原告將不能進(jìn)行有效的治療和康復(fù)，這違背了工傷保險(xiǎn)條例的基本原則。

3. 裁決書沒有支持原告的合理訴求，不合法律規(guī)定。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第48條規(guī)定：“因生產(chǎn)安全事故受到損害的從業(yè)人員，除依法享有工傷社會(huì)保險(xiǎn)外，依照有關(guān)民事法律尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利的，有權(quán)向本單位提出賠償要求。” 當(dāng)初被告購買不合格的設(shè)備，致使操作過程中發(fā)生事故，原告身體受到嚴(yán)重傷害，成為二級(jí)殘疾，生活大部分無法自理，更無法履行贍養(yǎng)老人、撫養(yǎng)后代的義務(wù)。被告對(duì)此次事故的發(fā)生具有不可推卸的管理責(zé)任。原告的父母都已年過六旬，且身體殘疾，沒有經(jīng)濟(jì)來源，沒有生活能力。原告的妻子受原告病情的打擊，也患上重度精神抑郁癥。原告被燒傷之際，其子剛剛3個(gè)月，急需父母關(guān)愛和撫養(yǎng)。原告是家庭中唯一的經(jīng)濟(jì)來源。為了全家能得以生存，原告要求被告支付基本的贍養(yǎng)費(fèi)和撫養(yǎng)費(fèi)，合情合理合法。但裁定沒有支持原告的這一基本訴求，于法無據(jù)，不合情理。

相關(guān)信息表明，被告正在做企業(yè)破產(chǎn)的前期準(zhǔn)備，私下處置和變賣了絕大部分資產(chǎn)。如果被告將企業(yè)資產(chǎn)全部轉(zhuǎn)移，原告將失去唯一的經(jīng)濟(jì)來源。所以，原告提出的后期必要的治療費(fèi)用，應(yīng)該得到支持。但裁決書沒有予以支持，明顯于理不公。

鑒于此，原告依法提起訴訟，請求人民法院依法保護(hù)原告的合法權(quán)益。

此致

廊坊經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民法院

具狀人：XXX

代理人：王xx

工傷理賠起訴狀范本(二)

原告:

被告:

訴訟請求:

1、判令被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)66821.85 元(詳見賠償明細(xì)。另：殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后期治療費(fèi)、鑒定費(fèi)待傷殘鑒定結(jié)果予以確定)。

2、判令本案的訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由:

原告自1996年2月至2011年6月一直在被告從事油漆噴漆工作，2011年6月退休后，被告繼續(xù)雇傭原告在公司內(nèi)從事油漆噴漆工作。2011年12月13日下午15時(shí)許，原告在被告內(nèi)進(jìn)行噴漆作業(yè)過程中，由于被告提供的噴槍出現(xiàn)故障發(fā)生泄露，噴槍內(nèi)的油漆從側(cè)縫處噴出，穿破皮膚后直接噴射到原告的左手中指內(nèi)，后原告被送進(jìn)醫(yī)院進(jìn)行住院手術(shù)治療。出院后不久，原告的左手中指傷口開裂、化膿，雖在2012年2月1日進(jìn)行了第二次手術(shù)，但至今左手中指內(nèi)仍有化學(xué)物無法清除，致使左手中指麻痛、僵硬呈畸形，生活不便。在原告治療期間，被告僅支付了1000元的醫(yī)療費(fèi)，其它費(fèi)用分文未付。為此，原告多次找被告協(xié)商，但都未能達(dá)成一致協(xié)議。

綜上所述，原告在從事被告指示范圍內(nèi)的勞務(wù)活動(dòng)中受傷，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，被告依法應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，向原告支付相關(guān)的賠償費(fèi)用，原告為維護(hù)自身的合法權(quán)益，故起訴至人民法院，懇請人民法院支持原告的訴訟請求。

此致

xx人民法院

起訴人:xxxx年xx月xx日

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